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[Médecine] Bref, j’étais de garde #1

Allez, lançons nous dans une nouvelle rubrique… Après tout ça peut servir à tout le monde (en particulier à d’autres internes qui se baladeront par ici). Tout interne qui se respecte aura forcément de bonnes anecdotes à vous raconter concernant ses gardes. Souvent il en reparlera avec le sourire, mais croyez-moi sur le moment on en rigole rarement. Morceau choisis de ma dernière garde… Je précise tout de suite que ce qui suit n’est en aucune façon un cours ou quoi que ce soit, c’est juste un récit simplifié de ce qui s’est passé…

Pour ceux qui ne sont pas familier avec le système des gardes hospitalières, en tant qu’interne en médecine générale, vous avez grosso-modo deux types de gardes; les gardes d’étages (vous êtes l’interne de garde de l’hopital, si un service a besoin d’un médecin c’est vous qui serez en première ligne) et les gardes aux Services d’Accueil des Urgences (je ne vous fais pas un dessin). Aujourd’hui je vais vous raconter un fragment de ma garde d’étage d’hier…

Une hépatite médicamenteuse?

Un patient, 70ans, hospitalisé pour ulcérations des membres inférieurs surinfectés. Il a de nombreux antécédents à son actif; Insuffisant Rénal Chronique (phase pré-terminale, prochaine étape c’est la greffe sinon ça craint du boudin), Insuffisant Cardiaque sur Cardiopathie Dilaté (En français son coeur est dilaté donc il ne se contracte pas suffisament) et ACFA (Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire, en gros son coeur bat n’importe comment, ce qui nécessite une anticoagulation par Anti Vitamine K [Le fameux Previscan]pour éviter que le sang ne coagule dans le coeur et que des caillots partent dans la circulation sanguine), Diabète de Type 2, HTA… Bref le patient polypathologique dont il faut grandement se méfier, que ce soit pour l’instauration d’un traitement (vous pouvez flinguer son rein avec un médicament mal choisi) ou sur l’interprétation des résultats bilogiques.

Bref, je suis appelé car on lui avait pélevé un bilan le matin même car il a présenté des vomissements (toujours penser à regarder la kaliémie [Taux de potassium dans le sang], quand on dégueule, on dégueule du potassium et une hypokaliémie est mortelle -> arrêt cardiaque), devant son terrain, il faut se méfier -entre autres- de la survenue d’un accident cardiaque (Infarctus) donc on a dosé les Troponines (marqueurs précoce de la souffrance cardiaque), et donc j’ai étais appelé pour jeter un oeil. Résultat, les troponines étaient augmentées à 54 ng/ml à partir de 50 ng/ml on peut conisdérer que l’on ait au seuil de l’infarctus… Mais dans son cas, insuffisant rénal chronique, cardiopathie dilaté, cette élévation est « normale » ou du moins pas significative d’un évènement aïgue… Dans un sens tant mieux.

Par contre son bilan montrait des transaminases (enzymes hépatiques) augmentées à 6 fois la normale très récente (le bilan datant d’il y a 3 jours était normale)… Fuck… Le profil enzymatique montraient que les ALAT étaient plus augmentées que les ASAT. Autres petite chose inquiétante, l’augmentation de son INR; reflétant son anticoagulation, presque à 4 (normalement entre 2 et 3), en gros tout ça pourrait vouloir dire que son foie est en train de fatiguerDe là on peut penser à plein de choses;

  • Hépatite médicamenteuse; c’est possible, le patient prenait beaucoup de Paracetamol et de Tramadol pour ses douleurs. Par ailleurs u surdosage en Tramadol pouvait suffire a expliquer à elle seule les nausées et vomissements. Dans ses circonstances, j’ai suspendu temporairement le traitement antalgique. J’ai dosé un Facteur V (le facteur V est un facteur de la coagulation synthétisé par le foie mais qui ne dépend pas de la vitamine K… Chez une personne en bonne santé on peut évaluer la fonction hépatique par la mesure du TP (Taux de Prothrombine), si ce taux est effondré, le patient est probablement en insuffisance hépatique… Mais chez un patient traité par des Anti Vitamines K, ce taux sera de toute façon abaissé car la majorité des facteurs dosés pour calculer le TP sont Vitamine K dépendant, il faut donc doser un facteur synthétisé par le foie dont la synthèse ne dépende pas de la Vitamine K: le Facteur V…
    Par acquis de conscience j’ai aussi dosé une paracétamolémie, pour être sûre que le patient ne soit pas surdosé en paracetamol (les hépattites au paracetamol sont mortelles).
  • Hépatites virales, c’est possible également; Hépatites A,B et C, Infection aux CMV; EBV etc…. Toute infection virale peut donner une hépatite. Il faut donc prévoir des sérologies Virales
  • Thrombose de la veine porte, c’est possible, même si rare. Cliniquement le patient n’était pas douloureux, il est anticoagulé, ce n’est probablement pas la cause de son trouble hépatique.
  • Obstruction des voies billiaires, j’y ai pensé, mais le patient était asymptomatique, la bilirubine n’était pas augmenté donc à priori non. Mais à voir dans les jours suivants, une échographie hépatique pourrait servir afin de s’assurer de l’absence d’obstruction des voies billiaires.

Bref, j’ai étais bippé plus tard pour les résultats des examens complémentaires que j’avais demandé, Facteur V normal, Paracétamolémie indétectable. Le patient n’était pas en insuffisance hépatique, c’est le « principal », il aura un nouveau bilan demain, pour juger de l’évolution de ses marqueurs hépatiques. Je pense à titre personnel que ça reste médicamenteux… Après on peut penser à d’autres possibilités comme l’alcoolisme, mais ça ne colle pas avec la cinétique d’apparition des enzymes (ça voudrait dire qu’il ait picolé à l’hôpital, bof)… Ceci étant dit, il a très bien pu être un gros picoleur dans sa vie et avoir flingué son foie (et son coeur, car l’alcool donne des cardiopathies dilatées)…

Quoiqu’il en soit, mon travail d’interne de garde était terminé (urgence vitale éliminée), on passe juste un coup de fil au médecin qui s’en occupe habituellement pour lui dire ce qu’il en est et on file en pneumologie parcequ’on est bippé pour des troponines à 150ng/ml cette fois…. Et là c’est une autre histoire…

To be Continued